Alergie,hypersenzitivní reakce.

Na rozdíl od člověka,kde se často setkáváme s potížemi cest dýchacích,je u zvířat téměř výlučným cílovým orgánem kůže a její deriváty(ušní zvukovody,spojivky,paraanální žlázy,a j).Veškeré alergie,ať už na cokoli ,projevují se svěděním,které může být vyjádřeno různou měrou.

Vznik a rozvoj alergie má imunologickou podstatu a v kostce se dá říci,že se jedná o extrémně zvýšenou hladinu protilátek proti něčemu(tzv.alergenu).

Je-li pak organismus tomuto alergenu vystaven(tzv.exponován) dojde k hypersenzitivní reakci,projevující se svěděním,pro kterou je obvykle vžitý název ALERGIE,byť ve veterinární medicíně ho neužíváme a dáváme přednost právě již vyřčenému označení hypersenzitivní reakce, které lépe vystihuje podstatu.Alergenem může být v podstatě cokoli,nejčastější jsou uvedeny v následující tabulce:

Za tři hlavní alergické stavy pak považujeme:

1. Alergie na bleší kousnutí
2. Atopická dermatitida(vdechované alergeny)
3. Alergie na krmivo

Ad 1.) Bleší kousnutí je v současnosti nejčastějším kožním problémem u zvířat,zvláště v jarních a letních měsících se jeho hojnost výrazně zvýší, neboť nastane období tzv.bleší sezóny.V organismu se odehrává alergická reakce na hapteny,což jsou určité látky obsažené v bleších slinách.Onemocnění se projevuje urputným svěděním,drbáním a vykusováním srsti a kůže různých místech těla,nejčastěji na hřbetu a zádi,kde se následkem sebepoškozování vytvářejí mokvavé rány.Všechny tyto příznaky jsou obvykle chovatelskou veřejností mylně považovány za následek ucpání paraanálních žlaz,což je pochopitelně nesmysl.Při předvedení takového pacienta v ordinaci,stačí(za majitelova hořekování nad paraanálními žlázami) rozhrnout srst a sledovat čilý pohyb blech.Svědění se může objevit kdekoli na těle,nezávisle na místě pokousání,nejčastěji pak na zádi.Jedno bleší kousnutí může vyvolat svědění trvající až 3-4 týdny.

Ad 2) Atopická dermatitida je druhé nejčastější kožní onemocnění, jedná se o alergii na vdechované alergeny,tj.,na látky pohybující se volně ve vzduchu.(pyly,roztoči,plísně,tabákový kouř z cigaret,atd.).Projevuje se rovněž intenzivním svěděním,obvykle v hlavové oblasti.T.j.zánět víček, zánět kůže tváří, záněty spojivek,záněty zevních zvukovodů a nakonec záněty meziprstních prostorů.Mnohdy jsou jediným příznakem opakující se záněty zevních zvukovodů.

Ad 3.) Alergie na krmivo.V porovnání s prvními dvěma stavy poměrně vzácné onemocnění.Organismus může být alergický v na jakoukoli složku potravy.Navzdory od všeobecného mínění, objevuje se tato alergická reakce výlučně na stravu, jež je krmena delší čas.Musí totiž nejprve dojít k tzv. alergenizaci, k tvorbě protilátek proti určité složce a pak při opětovné expozici organizmu vůči alergenu se objevuje reakce přecitlivělosti(hypersenzitivita).Organismus není alergický na krmivo s nímž se setká poprvé,naopak takové složky tvoří základ hypoalergeních diet.

Všechny tři alergické stavy není jednoduché klinicky odlišit,nadto se vzájemně prolínají a kombinují.U nejednoznačných kombinací jmenovaných potíží je tedy terapie obdobná.

K té přistupujeme ze dvou úhlů pohledu.První z nich je pohled kauzální,kdy se snažíme identifikovat alergen ať už pomocí stanovení hladin specifických IgE a IgA protilátek,či intradermálním testem.Na základě těchto dvou vyšetření zjistíme na které alergeny vzniká u konkrétního organismu hypersenzitivní reakce a my se snažíme omezit jeho vliv na něj.T.j. jednak úpravou životního režimu,kdy minimalizujeme kontakt organismu s alergenem( což je při jejich ubikvitárním výskytu velice obtížné) a jednak se nechá v laboratořích připravit a zhotovit dle testace specifická desenzibilizační(znecitlivovací) vakcína a ta se potom aplikuje injekčně.Bohužel , výše popsaný postup má mnoho úskalí,z nichž nejdůležitější je finanční náročnost na výrobu vakcíny a malá účinnost.Dle dermatologů reaguje pozitivně na desenzibilizaci 50-70% pacientů,dle našich zkušeností je toto číslo ovšem ještě výrazně nižší.Výsledný efekt tedy absolutně není odpovídající vynaloženým finančním prostředkům.Proto se přikláníme k  symptomatické terapii,kdy kombinujeme tyto momenty:

1. 1.Omezení expozice vůči alergenu,je-li to možné
2. 2.Trvalé antiparazitární prostředky
3. 3.Koupele
4. 4.Dieta
5. 5.Kortikosteroidy
6. 6.Nenasycené mastné kyseliny
7. 7.Antihistaminika

První čtyři body jsou víceméně chovatelskou záležitostí,která se nechá zorganizovat po poradě s dermatologem.Jsou důležité především důvodů,které plynou z následujícího grafu:

Jak je patrné,aby propukl zánět,manifestující se svěděním a pacient se začal drbat,musí vliv jednotlivých alergenů překročit určitou hranici,které říkáme práh pruritu(svědění).

Pokud se vlivy jednotlivých alergenů nedostanou přes tuto linii k manifestaci zánětu nedochází. Působení jednotlivých alergenů se sčítá,čímž se snadno práh pruritu překoná a dojde k rozvoji zánětu.Ale rozložíme-li celkový sloupec na atopii,blechy,potravu,resp.bakterie a odstraníme-li to co je možné(blechy,alergeny z potravy,bakterie),může zůstat samostatný sloupec atopie pod práhem pruritu a tím tedy pod momentem,ve kterém dochází k manifestaci zánětu,k rozvoji svědění.A to právě využíváme při terapii alergických stavů.

Ad 1) Omezení expozice vůči alergenu

Nesnadno proveditelné, nicméně na základě stanovení specifických protilátek,či intradermálního testu,bychom se měli pokusit alespoň o minimalizaci vystavení organizmu vůči alergenům,byť často za určitého omezení životního komfortu.(venčení na loukách,atd.)

Ad 2) Trvalé antiparazitární prostředky

Naprosto nezbytné.Především blechy s jejich slinami jsou nejčastějšími alergeny a na rozvoji svědění se podílí významnou měrou.Likvidace blech je velmi jednoduše proveditelná,ale koupit ,kapku‘ v lékárně je obvykle nedostačující. Nutné je pravidelné ošetřování psů kvalitními protiblešími prostředky,pokud možno s co nejdlouhodobějším účinkem. Obvykle volíme kapky(spoty) mezi lopatky a na bedra,doplněná o likvidaci blech,či jejich vývojových stadií v prostředí.Zde se totiž nachází cca 95% blech ve formě vajíček a larev.Zcela nevhodné jsou šampony,nemají žádný reziduální účinek,likvidují pouze blechy na organismu,které by stejně za několik dní uhynuly a které činí pouze zbylých cca 5% z celkové bleší populace.Protibleší terapie je nezbytná i v momentě ostatních kožních alergických,ale i nealergických potíží,neboť bleší infestace vždy základní onemocnění výrazně komplikuje.

Ad 3) Koupele

Koupele a hydratace kůže má značný vliv na omezení svědění.Na trhu je nepřeberné množství protialergických šamponů,různě kvalitních a různě drahých,o jejichž výběru doporučuji poradit se s ošetřujícím lékařem.Obecně platí,že v počátcích terapie by měl být pacient koupán obden.Pacient se nejprve namočí vlažnou vodou,poté se nanese šampon,který se rozmělní,napění a měl by se na pacientovi aspoň 10 minut nechat působit.Poté oplachujeme vlažnou vodou.

Šampony působí protialergicky,zklidňují pokožku,antisepticky a mechanicky splachují alergeny z povrchu těla. Krom toho zánět kůže ovlivňuje hospodaření buněk s vodou, dehydratace pak vyvolává svědění a tím se dostáváme do bludného kruhu.

Ad 4) Dieta

Pomocí dietetických opatření vyloučíme případné alergeny z krmné dávky. Dietu můžeme indikovat tzv.na slepo,kdy volíme krmivo s omezeným počtem zdrojů bílkovin a uhlovodíků,čímž snižujeme množství potenciálních alergenů. Například Eukanuba FP VD Dry Dermatosis,typický zástupce hypoalergení diety, je založen na jednom zdroji bílkovin(F-fish,ryba) a jednom zdroji uhlovodíků(P-potatos,brambory).Využívá se toho,že ryba ani brambor nepatří mezi obvyklé součásti krmné dávky a tím pádem na tyto složky krmiva nebudou zvířata alergická.Jisté je,že při aplikaci této diety,nesmí být striktně podáváno jiné krmení,jinak je celá léčba k ničemu.

Ideální cestou je ale testace potravních alergenů pomocí intradermálních alergických testů,či stanovením alregenspecifických IgA a IgE protilátek.Mnoho autorů,dermatologů sice význam testace Iga a IgE zpochybňuje,naše zkušenosti jsou však jiné.Po zjištění konkrétních alergenů se snažíme vybrat krmivo,které pozitivně testované složky neobsahuje.Cena vet diet je vždy vyšší,než cena základního krmení,ale význam diety v alergologii je značný a mnohdy pouhá výz

měna krmiva za dietu postačí k dlouhodobému potlačení svědivých stavů.

Ad 5) Kortikosteroidy

Naprosto nevyhnutelná součást počáteční fáze terapie.Nejvýraznější protisvědivý efekt a zároveň

minimum nežádoucích účinků má prednison(resp.prednisolon).Při uvážlivém dávkování(gramáž,délka a způsob aplikace) se ovšem tolik obávané nežádoucí účinky nestačí objevit.Pacientů,kteří vyžadují kortikosteroidy i v dlouhodobé,udržovací fázi léčby je minimum.

Ad 6) Antihistaminika

Jako monoterapeutikum jsou dle našich zkušeností téměř bez efektu.Krom toho doporučená dávkování jsou několikanásobně vyšší než u lidí a to už tak drahou terapii ještě více prodražuje.

Prostor pro jejich indikaci však spatřujeme v druhé, dlouhodobé udržovací fázi terapie, pokud možno za souběžného podávání s NMK. Nejčastěji indikovaná antihistaminika na našem pracovišti jsou Zyrtec,Claritin,Tavegyl.

Ad 7) NMK,nenasycené mastné kyseliny

Bývají často zakomponovány přímo v krmivech,či se dodávají ve formě různých kapslí a olejů.Výrobků je celá řada, různě účiných a různé ceny.Jedná se především o NMK omega 3 a omega 6 v optimálním poměru.Každý výrobce preferuje jmenovaný poměr poněkud jiný,čímž se liší jejich účinnost.NMK mají protizánětlivé účinky bez zcela nežádoucích efektů.Jako monoterapie jsou bezpochyby nedastučující,nicméně,opět se pro ně otevírá prostor v udržovací fázi terapie,kde ještě využíváme té vlastnosti,že NMK zvyšují účinek antihistaminik asi o 30 %.

Při léčbě vždy rozlišujeme fázi indukční,zaváděcí,která trvá obvykle 7 dní a fázi pokračovací,udržovací.V první fázi mají hlavní roli kortikosteroidy,především prednison(olon),který má výborný protisvědivý efekt a při uvážlivém dávkování minimální množství nežádoucích účinků(zvýšený příjem tekutin,zvýšená potřeba močení,resp.stimulace apetitu).Právě z důvodů nežádoucích účinků kortikosteroidů na organismus se snažíme,aby délka první fáze terapie nepřesahovala 1 týden.Co se týče aplikace v humánní medicíně tak oblíbených antihistaminik,naše zkušenosti s nimi na poli veterinární alergologie jsou jak již bylo naznačeno dubiózní.Jejich efekt spatřujeme jako naprosto nedostatečný a to i při výrazně vyšším dávkování než jsme zvyklí z humánní medicíny.Antihistaminika jako monoterapie jsou zkrátka ve veterinární dermatologii drahá a neúčinná.

Po prvním týdnu zaváděcí terapie,po opětovném důkladném vyšetření pacienta přecházíme do fáze terapie udržovací,kde bychom měli dávky kortikosteroidů postupně snižovat za současného omezení vlivu alergenů(dieta,koupele,protibleší prostředky) a za současného nahrazování steroidů za cosi jiného.Tato fáze bývá v případě atopií mnohdy trvalá.A zde se již otevírá prostor pro diskutovaná antihistaminika podpořená preparáty z nenasycených mstných kyselin.(omega 3 : omega 6).Tento postup nám pomáhá oddalovat recidivy hypersenzitivních stavů,které se ať tak či onak obvykle stejně dostavují,přes veškeré naše snahy.Nicméně naším cílem je jejich co nejzazší oddálení.Ke každému pacientovi je však třeba přistupovat striktně individuálně a mít na paměti,že co u jednoho funguje dobře u ostatních nemusí fungovat vůbec.

Ať už alergii uchopíme jakkoli, vždy se musíme smířit s tím,že se jedná o celoživotní diagnózu,s různě častými recidivami a to co selhává,nejsou medikamenty jako takové,ale organismus pacienta.Typickým takovým příkladem jsou vracející se záněty zevních zvukovodů, které nejsou způsobeny chybně indikovanými kapkami,ale trvalým kontaktem pacienta s alergenem.Z čehož je zřejmé,že majiteli tak požadované a oceňované střídání kapek( obvykle stejného složení,jen od jiných výrobců) valného významu nemá.