Artróza

Rád bych se však pozastavil nad pravděpodobně nejčastější příčnou kulhání a to především starších psů, nad degenerativní osteoartrózou(osteoarthritis, osteoarthrosis, DJD-deformity joint desaes). Toto onemocnění přichází u psů,ale i u koček,či jiných živočišných druhů jako následek nestejnoměrného,či nadměrného zatížení kloubů.Nestejnoměrné zatížení kloubu vzniká nejčastěji v případě dědičných vývojových vad kloubů jako je dysplazie loketních a kyčelních kloubů,luxace čéšek,nekróza hlavice kosti stehenní(Calve-Legg-Perthes syndrom),a jiné.V těchto případech v kloubu nejsou anatomicky regulerní poměry(kloub je tzv.inkongruentní) a následkem toho je nestejnoměrně zatěžován,jinými slovy na určitých místech je přetěžován a na určitých je nezatěžován.To zvláště při jeho vývoji vede k  zánětu (arthritis) na kterou navazuje jako degenerativní onemocnění arthrosis,artróza.Příčinou nadměrného nadbytečného zatížení kloubu,hlavně v podobě tzv.dlouhodobého chronického přetěžování je na prvním místě obezita,způsobená špatnou stravou,dále pak brzké zařazení do výcviku a neadekvátní požadavky majitele vzhledem k věku psa,případně neadekvátní životní režim, denní rituály psa(schody,skoky,běh vedle jízdního kola,atd.) případně kombinace právě popsaného.

Všechny tyto rizikové faktory vedou ve svých důsledcích k arthritis a k artróze, která se projevuje především bolestivostí daného místa, neochotou k pohybu a na základě tvorby enteziofytů,osteofytů,exostóz k omezené mobilitě kloubu.Artrotický kloub nevykonává plnohodnotný pohyb jako kloub zdravý,jednak na základě bolesti a jednak na základě výše jmenovaných kostěných výrůstků,které pohyb objektivně znemožňují a kloub vlastně jakoby postupně srůstá (ankylóza). Z uvedeného plyne,že artróza a její následky jsou palčivý problém.Proto většina chovatelských klubů věnuje výraznou pozornost vývojovým dědičným vadám,jež jsou jednou z příčin rozvoje tohoto onemocnění.Nicméně škoda,že chovatelé a chovatelské kluby podceňují , či naprosto přehlížejí druhou nejčastější příčinu rozvoje DJD a to překotný růst a obezitu.Velká plemena psů mají největší potenciál růstu v období ve 4.-6.(7.) měsíci stáří, pokud v tomto období pes rychle(překotně) naroste,v kombinaci s neadekvátní krmnou dávkou(nadbytek vápníku a proteinů) jsou připraveny vynikající podmínky pro vznik artrózy.Bohužel,chovatelé jsou svými kluby spíše tlačeni k co největšímu a nejrychlejšímu nárůstu psa,na výstavách jsou preferováni psi převážně s nadváhou až obézní,což vede k navyšování počtu takovýchto jedinců v populaci a tím ruku v ruce k nárůstu artrotických pacientů.

Artróza je dynamický proces, jehož projevy z kloubu již nikdy neodstraníme, můžeme jen zpomalit jeho progresi. V terapii pochopitelně rozlišujeme fázi indukční,kdy jsou pacientovi po řádném klinickém a rentgenologickém vyšetření aplikovány léky a fázi pokračovací,ve které se snažíme udržet stav procesu po indukční fázi na stále stejné úrovni a co nejvíce oddálit recidivy.Pro obě fáze platí následují zásadní kroky.

1. Snížení hmotnosti
2. Úprava krmné dávky
3. Omezení pohybu a případná změna životního stylu
4. Nesteroidní protizánětlivé prostředky
5. Kloubní hydrolyzát

Snížení hmotnosti

Jak již bylo výše uvedeno, nadváha v období dospívání,kdy klouby nejsou ještě zcela vyvinuty,jsou otevřené růstové zóny a kloubní pouzdra jsou měkká může mít fatální následky celoživotního charakteru. Bezpochyby je dobré psa vážit,během dospívání,ale pravidelně i dospělosti.Nicméně dle hmotnosti mnohdy stěží můžeme odhadnout jedná-li se o psa s nadváhou,či váhou ideální.Dobrým orientačním vodítkem jsou žebra a břicho.V případě ideální hmotnosti by měla být žebra mírně pokryta tukem,lehce hmatná,nicméně na pohled nezřetelná.Pokud jsou žebra vidět,pes mívá zpravidla podváhu,ale ve valné většině případů jsou žebra pokryta nadbytečnou vrstvou tuku a jejich nahmatání je naprosto nemožné.Břicho by mělo být vyklenuté,při pohledu shora mírně užší než boky.Vše ostatní je patologické.Snížení hmotnosti obvykle dosahujeme pomocí specielních krmiv různých obchodních značek.Tato krmiva byl měla být koncipována jako základní krmná dávka,v nichž jsou zachovány optimální poměry minerálních látek,vitaminů a proteinů,při sníženém množství energie.V kaskádě krmiv na snížení hmotnosti jsou tyto jednotlivé stupně:

• a)Běžně dostupná krmiva s označením LIGHT.Granule dle našich zkušeností slouží ovšem spíš k udržení stavu.
• b)Krmiva označená jako daily care, vet early care. Jedná se o přechodný stupeň mezi dietou a krmivy označenými light. Tento typ granulí je dostupný v pet shopech,ale málo který obchod ho tzv.,,vede skladem“, neboť jeho indikace je již specifická, krmivo je dražší, složení je propracovanější, vyváženější.Dle našich zkušeností,při striktním dodržení toho, co doporučuje výrobce dochází při dlouhodobém používání k efektu snížení hmotnosti.
• c)Veterinární diety. Tento typ tvoří samostatnou skupinu krmiv,která jsou dostupná pouze na veterinárních pracovištích,jejich indikace by měla být v kompetenci ošetřujícího lékaře a mělo by s nimi být nakládáno jako s lékem.Tento typ krmiv pochopitelně má při snižování hmotnosti nejvyšší efekt.

U všech stupňů jmenované kaskády platí pravidlo dlouhodobého podávání. Krmení dietními granulemi kupř.14 dní nemá smyls,a to ať je dietou rozuměno snížení hmotnosti,omezení zánětů kůže,snížení tvorby močových kamenů a jiné.Jedině dlouhodobé krmení jedním typem granulí přináší efekt.Je třeba si uvědomit,že pes není člověk, potřeba pestrosti jídelníčku je minimální.Rovněž jen na místě si uvědomit,že chutnost stravy není měřítkem její kvality.Zde bych rád připomněl teorii tzv.barfování( krmení syrovým či vařeným masem,vnitřnostmi,kostmi,atd.),označil bych ji za zcela zcestnou a důrazně bych před ní varoval.Láska se dává jinak,nikoli tím,že podstrojím svému psu na co si ukáže očima a jeho hmotnost je po několika měsícíh nikoli 30 kg,ale 50 kg. K jmenovanému je třeba dodat, že byly firmami zahraniční provenience vyrobeny i přípravky určené k hubnutí psů,které se dlouhodobě podávají a mají vytvořit jakýsi film na sliznici střeva zabraňující vstřebávání energie. S těmito přípravky naše pracoviště nemá ovšem příliš dobré zkušenosti. Či lépe, není-li podávání přípravku spojeno s podáváním nízkokalorických granulí, ke kýženému cíli, tj. k snížení hmotnosti nedochází.

Úprava krmné dávky

Mírně souvisí s předcházejícím bodem. Nejpalčivějším bodem bohužel stále i v dnešní době je nadměrný přísun vápníku, proteinů, případně fosforu. Tyto tři komponenty musí být adekvátně k sobě vybalancovány,jinak může docházet na straně jedné k vytvářením podmínek k rozvoji osteochondrózy a následné artrózy,které jsou v přímé korelaci s nadbytkem vápníku a proteinů( dodávání vápníku exogenně v podobě různých tablet,prášků a podobných nesmyslů) a na straně druhé k rozvoji tzv.all meat diet desease,neboli k nutriční sekundární hyperparatyreóze,jež vzniká při skrmování masité stravy, s nadbytkem fosforu a nedostatkem vápníku,společně s nadbytkem proteinů. Toto onemocnění bylo v našich krajích dříve mylně označováno za rachitis,neboli křivici.Ta u psů nevyskytuje se. Krmivo by mělo zabraňovat tolik nežádoucímu překotnému růstu,tj. držet vápník a proteiny na minimální hladině a rovněž by nemělo být energeticky příliš bohaté.Z jmenovaného je jisté,že vybalancování jednotlivých faktorů v krmné dávce je věc velice komplikovaná,zvláště u velkých plemen psů a jakékoli pokusy s doma vařenou stravou,či s již zmíněným Barfováním jsou bohapustým nesmyslem.Opět platí,že míra chutnosti není znaménkem kvality krmiva.

Omezení pohybu a případná změna životního stylu

Zde rozumí se omezení takového pohybu, který způsobuje dlouhodobé chronické přetěžování kloubů a neadekvátní zatížení pacienta vzhledem k jeho věku. O nadváze, jako hlavním faktoru, způsobujícím dlouhodobé chronické přetěžování již byla řeč. Dalším momentem je denní režim psa. Naprosto spolehlivým momentem, který způsobuje přetěžování jsou schody a jejich dennodenní překonávání, ať už nahoru, či dolů. Oba dva směry jsou pro psy jakéhokoli plemene značně nevhodné. Pochopitelně, čím více schodů, tím hůře, ovšem ze zkušenosti plyne, že i zdolávání schodiště do 1.patra,ovšem každodenní, dokáže způsobit značné potíže. Opět pochopitelně platí,že nejvíce škody můžeme napáchat na organismu mladém,kdy klouby nejsou zcela vyvinuty, jsou otevřené růstové zóny a na druhé straně u pacientů starších,gerontologickcýh,kdy již kloubní aparát nemá dostatečnou pružnost k překonávání přetížení,jež pro něj schody znamenají.Schody je zkrátka potřeba jednoznačně vyškrtnout z denního režimu psa,pro jejich naprostou škodlivost, u predisponovaných plemen(kupř.jezevčíci) po celou dobu jejich života. Omezovat ostatní běžný pohyb, který pes vykonává,aniž by k němu byl nucen je kontraproduktivní,neboť takové omezení vede k ochabnutí svaloviny a  opět k nadbytečnému ukládání energie do tukových dep, to jest k obezitě. Jako absolutně nevhodný je způsob pohybu psa vedle jízdního kola na vodítku, kdy pes je ve své věrnosti přesvědčen, že musí stačit svému pánovi jedoucímu na kole. Tím se pes automaticky přetěžuje, aniž to majitel zaznamená. Naopak ideálním pohybem je plavání, které se hojně využívá i v rekonvalescencích, po různých ortopedických a neuroortopedických zákrocích.

Nesteroidní protizánětlivé prostředky

Hrají bezesporu hlavní roli při terapii artrózy. Je to skupina léků, které potlačují zánět, čímž zpomalují rozvoj artrózy a pochopitelně snižují bolest, jako jeden z příznaků zánětu. Jejich kouzlo spočívá v tomto případě v dlouhodobé aplikaci. Při krátkodobém podávání jsou schopny potlačit pouze bolest, pacientovi se sice uleví, nicméně okamžitě po vysazení léků dochází k recidivě. Teprve při dlouhodobém podávání, tj. minimálně 1 měsíc, jsou schopny plně omezit zánět a tím výrazně oddálit recidivy. Na trhu je celá řada léků této skupiny, při jejich výběru hrají roli tři faktory: efekt, nežádoucí účinky a cena. Na našem pracovišti používáme v zásadě tyto tři: Rimadyl(1435,- Kč/30kg/20 dní), Trocoxil(1745,- Kč/6 týdnů), respektive Metacam(850,-Kč týdny/30 kg). Nejlépe hodnocen (nejlepší efekt x nejméně nežádoucích účinků) bývá Rimadyl(carprofen), ale při jeho ceně je prakticky nemožné ho dlouhodobě podávat.Trocoxil(mavacoxib) bývá často lékem naší volby. Má minimum nežádoucích účinků a zabezpečuje dlouhodobou hladinu nezávisle na majiteli. Jedná se totiž o dvě tablety, které se podají po 14 dnech a účinná hladina přetrvává 6 týdnů, odpadá tedy každodenní aplikace preparátu. Následuje Metacam(meloxicam) který je cenově dostupný, s vynikajícím efektem, ale ne každý pes ho toleruje (občasné zvracení, byť v minimálním množství případů). Veškeré NSAiDs můžeme v terapii podávat buď fůzně(jedenkrát za čas v plné dávce), či trvale v dávce nižší. Dle našich zkušeností je výhodnější aplikace fůzní,neb při aplikaci trvalých nižších dávek často nedosahujeme účinku, ale organismus stejně zatěžujeme. I když popravdě řečeno,NSAiDs jsou prostředky které organismus obecně zatěžují minimálně, alespoň ty právě popsané. Samostatnou kapitolu pak tvoří kočky, které výše popsané NSAiDs netolerují a vyžadují jiné, jako např.Orbenin(robenaxocib), případně Tolfedin(acidum tolfenamicum) a jiné.

Kloubní výživa

Dodatky kloubních hydrolyzátů, chondroitinu, kolagenu,atd.jsou bezesporu důležitou součástí terapie, ale není možné pohlížet na ně jako na samospasitelné. Největší prostor k terapii mají tyto preparáty v momentě zjištění anatomických nesrovnalostí, před rozvinutím se příznaků artrózy, jako jsou enteziofyty,exostózy,osteofyty-tj. před rentgenologickou diagnostikou patologických kostěných výrůstků. Zde je největší možnost využití exogenní kloubní výživy. Nicméně i v momentě pozdějším, kdy je již artróza plně rozvinuta obvykle kloubní hydrolyzát indikujeme, přestože jeho funkce v tento čas není zcela plně objasněna.

Výrobků je na trhu opět celá řada. Za naprosto nevhodné považujeme ty, jež obsahují krom kloubní výživy i minerální látky a to především vápník a fosfor. Při jejich výběru řídíme se efektem, aplikační formou (tekutina, respektive tablety a kolik za den) a cenou (nutnost trvalé aplikace). Na našem pracovišti používáme Nutradyl,s kterým máme nejlepší zkušenosti. Má kvalitní složení a podává se málo tablet ( do 20 kg 1 tbl., nad 20 kg 2 tbl.). Ovšem jeho cena je vyšší (764,-Kč/měsíc pro psa více než 20 kg hmotnosti) a ne vždy je majitel schopen tuto aplikaci, díky ceně trvale dodržet. Z dalších preparátů máme dobré zkušenosti s přípravkem Canvit chondro maxi,kde shledáváme nejschůdnější poměr efekt x cena(250,- kč/30kg/měsíc),ale je nutné aplikovat 1 tbl/10 kg/den,případně Arthronis(405,- kč/30kg/měsíc) při aplikaci 1tbl/25 kg(nad 25 kg 2 tbl).Ostatní přípravky na našem pracovišti používáme v omezené míře a jejich kvalitu,či vhodnost nám nepřísluší hodnotit.Ještě jednou bych však varoval před preparáty doplněnými o jakékoli minerální látky, či vitaminy,atd.

Tolik tedy asi v kostce něco málo o artróze. Závěrem je třeba podotknout, že všechny zmiňované čtyři body (hmotnost, krmení, pohyb, kloubní výživa) musí být při terapii artrózy mezi sebou v ideální interakci, jinak terapie selhává. To neobejde se bez naprosto bezchybné komunikace mezi ošetřujícím lékařem a klientem. T.j. ze strany lékaře by neměly být majiteli doporučovány nesmyslné preparáty a ze strany klienta by mělo být vše,byť i drobnosti, s ošetřujícím lékařem konzultováno.